Согласие 
гражданина на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,
         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
документ, удостоверяющий личность _______________ N _____________,
                                              (вид документа) (серия, номер)
выдан ___________________________________________________________
_________________________________________________________________,
                                 (дата выдачи, кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________
_________________________________________________________________,
в лице моего представителя ________________________________________
                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
__________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ________________ N ______________,
                                                (вид документа) (серия, номер)
выдан _____________________________________________________________
___________________________________________________________________,
                                     (дата выдачи, кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________,
на основании________________________________________________________
        (наименование документа, подтверждающего
          полномочия представителя и его реквизиты)
____________________________________________________________________
на основании статей 9, 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления муниципальной услуги: "Предоставление жилых помещений муниципального жилищного фонда коммерческого использования" (далее - муниципальная услуга) даю свое согласие департаменту имущественных и земельных отношений Администрации города Сургута, расположенному по адресу: город Сургут, улица Восход, 4; муниципальному казенному учреждению "Казна городского хозяйства", расположенному по адресу: город Сургут, проезд Первопроходцев, 1а (далее - операторы), Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, а также иных необходимых персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме.
Операторы вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включая в списки (реестры) и отчетные формы, а также запрашивать и получать иную необходимую информацию и документы от третьих лиц для предоставления муниципальной услуги.
Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в заявлении о предоставлении муниципальной услуги и в представленных с ним документах (сведениях), в документах и сведениях, получаемых по межведомственным запросам в рамках муниципальной услуги, а также в документах, оформленных в рамках предоставления муниципальной услуги.
Согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение всего срока оказания муниципальной услуги.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия оператору лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения оператором такого обращения.
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных, необходимых для исполнения полномочий органа местного самоуправления и функций организаций, участвующих в предоставлении муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Подпись ____________________________/______________________________________________
     (заявителя (представителя)) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"____" ____________ 20 ___

Согласие принял:
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) должностного лица, принявшего согласие)