от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
_________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
(серия и номер документа)                         
_________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)                          
_________________________________________________
(N СНИЛС заявителя)                            
_________________________________________________
(адрес заявителя)                             
_________________________________________________
(контактный телефон заявителя)                     

Согласие 
на обработку и передачу персональных данных

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, фотофиксацию, а также любых других персональных данных. Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов).

"		"								
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)