Наименование уполномоченного органа
от __________________________________,
(фамилия, имя отчество заявителя)
проживающего по адресу: ______________
_____________________________________

Заявление 
о вселении в муниципальное жилое помещение, занимаемое гражданами на условиях договора найма жилого помещения специализированного жилищного фонда (договора найма специализированного жилого помещения в общежитии, договора найма служебного жилого помещения, договора найма жилого помещения маневренного фонда) других граждан в качестве проживающих совместно с нанимателем членов его семьи

Прошу документально оформить вселение в жилое помещение, занимаемое мной на основании
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     (договор найма жилого помещения специализированного
          жилищного фонда: номер, дата оформления)
следующих совершеннолетних граждан:
1. __________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)	
2. __________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)	
и (или) несовершеннолетних детей:
1.__________________________________________________________________
(Ф.И.О., свидетельство о рождении)	
2.__________________________________________________________________
(Ф.И.О., свидетельство о рождении)	
в качестве членов семьи, приобретающих право пользования жилым помещением/жилой площадью наравне с нанимателем и членами его семьи.
При их вселении на каждого проживающего будет приходиться _______ кв. м общей площади жилого помещения.
Все совершеннолетние члены моей семьи на вселение названных лиц согласны.
Прошу включить вселяемых граждан в договор найма жилого помещения специализированного жилищного фонда (договор найма специализированного жилого помещения в общежитии, договор найма служебного жилого помещения, договор найма жилого помещения маневренного фонда) в качестве членов семьи нанимателя.
Прошу плату за жилое помещение и коммунальные услуги по договору найма жилого помещения специализированного жилищного фонда (договор найма специализированного жилого помещения в общежитии, договор найма служебного жилого помещения, договор найма жилого помещения маневренного фонда) рассчитывать с учетом вселенных граждан.
Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.
Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в выдаче разрешения на вселение других граждан в качестве членов моей семьи в муниципальное жилое помещение специализированного жилищного фонда.
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
вид _________________________________________________________________
(паспорт) серия _______ N __________ выдан ____________________________
                                                         (наименование органа)
_____________________________________________________________________

"___" ___________ 20_____ г.

Подпись заявителя ___________________________
На вселение согласны:
1. ___________________________________________________
(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем, когда выдан)	_______________________
(подпись)	
2. ___________________________________________________
(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем, когда выдан)	_______________________
(подпись)	
Подписи заверяю: _____________________________________
                     (должность и Ф.И.О. специалиста)	_______________________
(подпись)	

"___" ___________ 20_____ г.

Согласие 
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
основной документ, удостоверяющий личность ___________________________
_____________________________________________________________________,
      (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
                наименование выдавшего органа)
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________
_____________________________________________________________________,
в лице представителя _________________________________________________
_____________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
основной документ, удостоверяющий личность ___________________________
_____________________________________________________________________,
     (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
                наименование выдавшего органа)
зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________
_____________________________________________________________________,
действующего на основании ____________________________________________
_____________________________________________________________________,
      (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку департаментом имущественных и земельных отношений Администрации города Сургута, расположенным по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут, улица Восход, 4 (далее - оператор), Администрации города Сургута, расположенной по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут, улица Энгельса, 8, моих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), в том числе прежние фамилии, имена и отчества (последние - при наличии) в случае их изменения, сведения о том, когда, где и по какой причине они изменялись;
- пол;
- дату и место рождения;
- вид, серия, номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, наименование органа и код подразделения органа (при наличии), выдавшего его, дата выдачи;
- адрес и дата регистрации по месту жительства (пребывания); адрес фактического проживания;
- контактный телефон, почтовый адрес и адрес электронной почты;
- сведения о семейном положении, о составе семьи; сведения, содержащиеся в свидетельствах о государственной регистрации актов гражданского состояния;
- сведения о выполняемой работе с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другие);
- сведения о родителях (в том числе усыновителях), детях (в том числе усыновленных и находящихся под опекой (попечительством), сестрах и братьях (полнородных и неполнородных), супругах, в том числе бывших (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, место рождения, место работы (службы) и адрес регистрации по месту жительства (пребывания);
- сведения, содержащиеся в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования;
- сведения, содержащиеся в свидетельстве о присвоении идентификационного номера налогоплательщика; сведения об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных и находящихся под опекой (попечительством);
- иные сведения, которые я пожелал(а) сообщить о себе;
- любые другие персональные данные, необходимые для предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования" (далее - муниципальная услуга), в том числе в целях направления межведомственных запросов.
Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать и получать иную необходимую информацию и документы от третьих лиц для предоставления муниципальной услуги.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальной услуги на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Данное согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение всего срока оказания муниципальной услуги.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия оператору лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения оператором такого обращения.
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных, необходимых для исполнения полномочий органа местного самоуправления и функций организаций, участвующих в предоставлении муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___"___________202___ г. /________________/ _____________________________________
                          (подпись)   (фамилия, имя, отчество
                                      (последнее - при наличии))

Приложение:
Доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "__" ______ ____ г. N __ (если согласие подписывается представителем субъекта персональных данных).

Субъект персональных данных (представитель):
"___"___________202___ г. /_______________/ ______________________________________
                        (подпись)    (фамилия, имя, отчество
                                     (последнее - при наличии))