Главе города Сургута
__________________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество 
заявителя (последнее - при наличии))
__________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________,
телефон:__________________________,
адрес электронной почты:
__________________________________

Заявление 
о предоставлении жилого помещения муниципального жилищного фонда коммерческого использования

"_____" _____________ 20___

Прошу предоставить жилое помещение муниципального жилищного фонда коммерческого использования по адресу: _______________________________________________,
на условиях договора коммерческого найма.

Состав семьи:

N
п/п	Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
заявителя, членов семьи	Дата
рождения	Родственные
отношения	
1				
2				
3				
4				

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в департамент имущественных и земельных отношений Администрации города в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.
Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я и члены моей семьи даем разрешение департаменту имущественных и земельных отношений Администрации города в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах:

	- по запросу;	
		
	- по почтовому адресу: ________________________________________;	
		
	- на электронную почту: _______________________________________;	
		
	- при личной явке в департамент имущественных и земельных отношений.	

     Приложение: 1. ____________________________________
                 2. ____________________________________
                 3. ____________________________________
                 4. ____________________________________
                 5. ____________________________________
                 6. ____________________________________

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи заявителя:
_____________________/_______________________________________________
_____________________/_______________________________________________
_____________________/_______________________________________________
_____________________/_______________________________________________
        (подпись)     (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

Личности заявителя и совершеннолетних членов семьи установлены:
____________________________________________________________________
       (должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии),
             подпись специалиста департамента)