В Администрацию города Сургута
__________________________________
__________________________________
(фамилия, имя,
__________________________________
отчество (последнее - при наличии)
заявителя)
проживающего (ей) по адресу: ______
__________________________________
__________________________________
Телефон: _________________________

Форма

Заявление 
о передаче жилого помещения в собственность в порядке приватизации

"____" ______________ ____

Прошу оформить договор передачи ____________________________________
____________________________________________________________________
       (квартиры, части квартиры, жилого помещения, комнаты, адрес)

	- в собственность ______________________________________________________	
____________________________________________________________________
(указать полностью фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, в чью собственность предлагается передать жилое помещение)	
	- в общую собственность
_________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последние - при наличии) заявителя и членов его семьи полностью, родственные отношения по отношению к нанимателю, в общую собственность которых предлагается предоставить жилое помещение):	
		
1. ________________________________________________________ доля ____%.
2. ________________________________________________________ доля ____%.
3. ________________________________________________________ доля ____%.
4. ________________________________________________________ доля ____%.
5. ________________________________________________________ доля ____%.

Размер долей указывается в случае долевой собственности.
Состав семьи, проживающей в жилом помещении на момент приватизации, и подписи совершеннолетних членов семьи, свидетельствующие о согласии с содержанием заявления:

N
п/п	Ф.И.О.	С включением
или без включения	Родственные отношения	Год рождения	Номер, серия, дата выдачи паспорта	Подпись	
1							
2							
3							
4							

Настоящим заявлением подтверждаю(ем), что на территории Российской Федерации мною (нами) не использовано право приватизации жилого помещения, находящегося в государственном или муниципальном жилищном фонде.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) __________________________________________________________________
2) __________________________________________________________________
3) __________________________________________________________________
4) __________________________________________________________________
5) __________________________________________________________________
6) __________________________________________________________________
7) __________________________________________________________________
8) __________________________________________________________________
9) __________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать:

	- в муниципальном казенном учреждении "Казна городского хозяйства";	
	
	- по почтовому адресу: __________________________________________;	
		
	- посредством ЕПГУ.	

Заявитель:
1. __________________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
2. __________________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
3. __________________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
4. __________________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)

Подлинность подписи(ей) мною удостоверена

Дата _____ ___________ 20___ год ___________ /_________________________________/
                            (подпись) (фамилия, имя, отчество)