В Администрацию города Сургута 
_________________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество 
(последнее - при наличии) заявителя)
проживающего (ей) по адресу: 
_________________________________
_________________________________,
телефон: ________________________

Форма

Заявление 
о передаче жилого помещения в собственность в порядке приватизации

"_____" ____________ 20___ г.

Я, __________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
дата рождения _______________________________, даю согласие на приватизацию жилого помещения по адресу: _______________________________________________________,
в ___________________________________________________________________.
         (указать полностью фамилию, имя, отчество
     (последнее - при наличии) лица, в чью собственность
      предлагается передать жилое помещение, с указанием
          формы собственности: частную, долевую)
Паспорт: серия ________ № ___________, дата выдачи "____" ______________,
кем выдан ___________________________________________________________.

_______________/_________________________________/
      (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать:

	- в муниципальном казенном учреждении "Казна городского хозяйства";	
	
	- по почтовому адресу: __________________________________________;		
			
	- посредством ЕПГУ.		

Заявитель:
1. __________________________________________________________________.
                             (фамилия, имя, отчество)
2. __________________________________________________________________.
                             (фамилия, имя, отчество)
3. __________________________________________________________________.
                             (фамилия, имя, отчество)
4. __________________________________________________________________.
                             (фамилия, имя, отчество)

Подлинность подписи(ей) мною удостоверена

Дата _____ ___________ 20___ г. ______________ /_______________________________/
                            (подпись) (фамилия, имя, отчество)