Постановление Администрации г. Сургута от 24 августа 2021 г. N 7475 
"Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении видов муниципального контроля"
С изменениями и дополнениями от:
15 октября 2021 г., 20 августа 2025 г.

В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", Федеральным законом от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", Уставом муниципального образования городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, распоряжением Администрации города от 30.12.2005 N 3686 "Об утверждении Регламента Администрации города":
1. Утвердить в отношении осуществляемых Администрацией города муниципального земельного контроля, муниципального жилищного контроля, муниципального лесного контроля, муниципального контроля в сфере благоустройства, муниципального контроля на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве прилагаемые формы:
1.1. Предписание об устранении выявленных нарушений обязательных требований согласно приложению 1.
1.2. Задание мероприятий по контролю без взаимодействия с контролируемыми лицами согласно приложению 2.
1.3. Утратил силу с 24 августа 2025 г. - Постановление Администрации г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20 августа 2025 г. N 4913
Информация об изменениях:
См. предыдущую редакцию
1.4. Журнал мероприятий по контролю без взаимодействия с контролируемыми лицами согласно приложению 4.
1.5. Расписка (согласие на проникновение в жилое помещение) согласно приложению 5.
1.6. Письменные объяснения согласно приложению 6.
1.7. Протокол осмотра согласно приложению 7.
1.8. Протокол досмотра согласно приложению 8.
1.9. Протокол опроса согласно приложению 9.
1.10. Акт о невозможности проведения проверки согласно приложению 10.
1.11. Журнал учета выданных предписаний об устранении выявленных нарушений обязательных требований согласно приложению 11.
1.12. Журнал учета консультирований согласно приложению 12.
1.13. Журнал учета объектов муниципального контроля согласно приложению 13.
Информация об изменениях:
Пункт 1 дополнен подпунктом 1.14 с 24 октября 2021 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 15 октября 2021 г. N 8906
1.14. Предписание об устранении нарушений согласно приложению 14.
Информация об изменениях:
Пункт 1 дополнен подпунктом 1.15 с 24 октября 2021 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 15 октября 2021 г. N 8906
1.15. Журнал учета выданных предостережений согласно приложению 15.
Информация об изменениях:
Пункт 1 дополнен подпунктом 1.16 с 24 октября 2021 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 15 октября 2021 г. N 8906
1.16. Требование о предоставлении документов согласно приложению 16.
2. Признать утратившими силу постановления Администрации города:
- от 28.12.2016 N 9585 "Об утверждении порядка оформления и содержании заданий, а также результатов мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями";
- от 30.01.2017 N 478 "О внесении изменения в постановление Администрации города от 28.12.2016 N 9585 "Об утверждении порядка оформления и содержании заданий, а также результатов мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями".
3. Управлению массовых коммуникаций разместить настоящее постановление на официальном портале Администрации города: www.admsurgut.ru.
4. Муниципальному казенному учреждению "Наш город" опубликовать настоящее постановление в газете "Сургутские ведомости".
Информация об изменениях:
Пункт 5 изменен с 24 октября 2021 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 15 октября 2021 г. N 8906
См. предыдущую редакцию
5. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
6. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя Главы города, курирующего сферу обеспечения безопасности городского округа.

Глава города	А.С. Филатов	

Приложение 1
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

г. Сургут		"____" ___________20 __г.	
		_____________________	
		(время составления)	

Предписание
об устранении выявленных нарушений обязательных
требований N _______

В порядке осуществления _____________________________________________
          (указывается наименование вида муниципального контроля)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного
                  лица органа муниципального контроля)
на основании решения ________________________________________________
                   (указывается ссылка на решение уполномоченного
                      должностного лица органа муниципального
                   контроля о проведении контрольного (надзорного)
                                     мероприятия)

Проведено: _________________________________________________________
              (указывается контрольное (надзорное) мероприятие)
в отношении: ________________________________________________________
____________________________________________________________________
     (указывается объект контроля, в отношении которого проведено
               контрольное (надзорное) мероприятие)

расположенного по адресу (местоположению): ___________________________
____________________________________________________________________
       (указывается адрес (местоположение) места осуществления
     контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных
     объектов контроля, в отношении которых проведено контрольное
                       (надзорное) мероприятие)

В результате проверки выявлено нарушение обязательных требований, выразившееся в:
____________________________________________________________________
     (указываются обстоятельства в которых выразилось нарушение)
Таким образом, выявлен факт нарушения _________________________________
____________________________________________________________________
        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) или
           наименование организации контролируемого лица)
обязательных требований ______________________________________________
____________________________________________________________________
    (указать какие нормативные правовые акты содержат обязательные
                                требования)

Данное нарушение подтверждается: актом проверки ______________________
___________________________________________________________________
На основании вышеизложенного

обязываю:
__________________________________________________________________
       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) или
           наименование организации контролируемого лица)
устранить допущенное нарушение в срок до "___" __________ ______ года.

Предписание может быть обжаловано в установленном законом порядке. В рамках обжалования предписания заявителем могут быть заявлены обеспечительные меры в виде запрета лицам совершать определённые действия, касающиеся предмета рассмотрения.
Невыполнение в срок законного предписания органа (должностного лица), осуществляющего муниципальный контроль, является административным правонарушением, ответственность за которое предусмотрена статьей 19.5 КоАП РФ.

____________________	
____________________	
____________________	
(должностное лицо)	(дата, подпись)	(Ф.И.О. (при наличии)	

Предписание получил(а)	______________	____________	____________	
	(должность)	(дата, подпись)	(Ф.И.О.
(при наличии)	

Запись об отказе ознакомления с предписанием об устранении нарушений
____________________________________________________________________

Приложение 2
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

Задание N _____

на проведение		
	(наименование мероприятия по контролю без взаимодействия
с контролируемыми лицами)	

г. Сургут	"____" __________20_____г.	

__________________________________________________________________
         (наименование должности должностного лица, органа
          муниципального контроля, выдавшего задание)
__________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)

в соответствии со статьями 74, 75 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", в целях
__________________________________________________________________
(указать цель проведения мероприятия)
__________________________________________________________________

поручил должностному лицу органа муниципального контроля
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности
         должностного лица органа муниципального контроля)

осуществить мероприятие по контролю без взаимодействия с контролируемыми лицами, а именно:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (наименование мероприятия по контролю без взаимодействия
                     с контролируемыми лицами)

дата, либо период проведения мероприятия _____________________________
в рамках осуществления _____________________________________________
                          (вид муниципального контроля)
__________________________________________________________________

в отношении объекта: _______________________________________________

__________________________________________________________________
                   (указывается объект контроля)

расположенного: ___________________________________________________
     (адрес и (или) кадастровый (реестровый) номер (при наличии)
__________________________________________________________________

принадлежащего ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
       (сведения о принадлежности объекта и праве, на котором
          объект принадлежит правообладателю (при наличии)

Утверждаю: __________________________ М.П.
                       (подпись)

Приложение 3
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

Акт N _____

Утратило силу с 24 августа 2025 г. - Постановление Администрации г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20 августа 2025 г. N 4913
Информация об изменениях:
См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

Приложение 4
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

N
п/п	Дата
и номер задания
о проведении
мероприятия,
отметка
о вручении
(подпись)	Сведения
о должностном
лице,
осуществившем
мероприятие	Дата

(период)
проведения
мероприятия	Место
расположения
объекта
(адрес, сведения
о регистрации
(при
наличии)	Правообладатель
объекта (фактический
пользователь)
сведения
о правоустанавливающих
документах
(при
наличии)	Сведения
о результатах
мероприятия,
номер акта,
отметка о передаче
материала лицу, выдавшему
задание	Сведения
о хранении (передаче) результатов мероприятия	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Приложение 5
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

Расписка

г. Сургут "____" _________20___г.

Настоящей распиской я, ______________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                 собственника (нанимателя)

Проживающий по адресу: ____________________________________________
                                  (адрес места жительства)
Подтверждаю, что: __________________________________________________
__________________________________________________________________
       (должность, Ф.И.О. (при наличии) должностного лица органа
                         муниципального контроля)
Мне разъяснены положения ст. 25 Конституции РФ о том, что жилище неприкосновенно, и никто не вправе проникать в жилище против воли проживающих в нем лиц иначе как в случаях, установленных федеральным законом, или на основании судебного решения.

С проникновением ____________________________________________________
___________________________________________________________________
      (должность, Ф.И.О. (при наличии), служебное удостоверение
          должностного лица органа муниципального контроля)

В жилое помещение по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________
               (адрес, местонахождение объекта контроля)
Я _________________________________________________________________
                    (согласен (а), не согласен(а)

Подпись _____________________ (________________________)
           (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Расписку получил ___________________________________________________
___________________________________________________________________
            (должность, Ф.И.О. должностного лица органа
                     муниципального контроля)
Подпись _____________________ (________________________)
             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение 6
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

Объяснение

г. Сургут "______" ___________________20___г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
Дата рождения _______________________________________________________
Место рождения ______________________________________________________
Гражданство _________________________________________________________
Образование _________________________________________________________
Место регистрации ____________________________________________________
____________________________________________________________________

Место жительства _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Семейное положение __________________________________________________
На иждивении ________________________________________________________
Паспорт или другие документы __________________________________________
____________________________________________________________________

Место работы (службы), должность
	тел.		
Русским языком владею свободно, в переводчике не нуждаюсь. Кроме того, мне разъяснено положение ст. 51 Конституции РФ, в соответствии с которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, супруга и близких родственников.
____________________ (подпись)
Права, предусмотренные ст.ст. 25.1, 25.2, 25.6 КоАП РФ, мне разъяснены, и я предупрежден (на) об административной ответственности за дачу заведомо ложных показаний в соответствии со ст. 17.9 КоАП РФ.
____________________ (подпись)

По существу, заданных мне вопросов могу пояснить следующее:

___________________ (подпись)

Объяснение принял ___________________________________________________
____________________________________________________________________
     (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного
                лица органа муниципального контроля)
Подпись _____________________ (________________________)
             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение 7
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

__________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)

г. Сургут	"____" ____________20___г.	
		
__________________________________________________________________
(место составления протокола)

Начато: _____ ч. ____ мин.
Окончено: _____ ч. ____ мин.

Протокол осмотра

Осмотр проведен в соответствии с решением ____________________________
__________________________________________________________________
     (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного
     лица органа муниципального контроля о проведении контрольного
        (надзорного) мероприятия, учетный номер контрольного
       (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольного
                      (надзорного) мероприятия)

Осмотр проведен в рамках: ___________________________________________
___________________________________________________________________
       (указывается наименование вида муниципального контроля)

Осмотр проведен: ___________________________________________________
___________________________________________________________________
       (должность, Ф.И.О. (при наличии) должностного лица органа
                      муниципального контроля)

Осмотр проведен в отношении: ________________________________________
___________________________________________________________________
         (указывается объект контроля, в отношении которого
                           проведен осмотр)

Осмотр был проведен по адресу (местоположению): ______________________
___________________________________________________________________
      (указывается адрес (местоположение) места осуществления
     контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных
      объектов контроля, в отношении которых был проведен осмотр)

Контролируемые лица: _______________________________________________
___________________________________________________________________
     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
      или наименование организации, их индивидуальные номера
       налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов,
      представительств, обособленных структурных подразделений),
     ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта
           контроля, в отношении которого проводится осмотр)
Осмотр проведен с участием: ________________________________________
__________________________________________________________________
      (сведения об участниках осмотра: Ф.И.О. (при наличии),
           должность и иные необходимые данные)

В ходе проведения осмотра установлено следующее: ____________________
__________________________________________________________________
     (описание хода проведения осмотра, применения средств
     технических измерений, а также фиксации данных, полученных
                 в результате проведения осмотра)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Сведения о применении средств технических измерений и фиксации: ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Сведения о заявлениях и дополнениях, поступивших от участников осмотра:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Участники осмотра с протоколом ознакомлены путем
__________________________________________________________________
                    (указать способ ознакомления)
Подписи участников:
__________________________ (__________________)
__________________________ (__________________)

Подпись должностного лица, осуществившего осмотр ________________

Приложение 8
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

__________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)

г. Сургут	"____" ____________20___г.	

__________________________________________________________________
(место составления протокола)

Начато: _____ час. ____мин.
Окончено: _____ час. ____мин.

Протокол досмотра

Досмотр проведен в соответствии с решением ___________________________
__________________________________________________________________
     (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного
         лица органа муниципального контроля о проведении
        контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер
                         контрольного (надзорного)
мероприятия в едином реестре контрольного (надзорного) мероприятия)

Досмотр проведен в рамках: __________________________________________
___________________________________________________________________
        (указывается наименование вида муниципального контроля)

Досмотр проведен: __________________________________________________
___________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. (при наличии) должностного лица органа муниципального контроля)

Контролируемые лица: _______________________________________________
___________________________________________________________________
    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
      или наименование организации, их индивидуальные номера
        налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов,
     представительств, обособленных структурных подразделений),
       ответственных за соответствие обязательным требованиям
      объекта контроля, в отношении которого проводится досмотр)

Досмотр проведен в отношении: ______________________________________
__________________________________________________________________
         (указывается объект контроля, в отношении которого
                           проведен досмотр)

Досмотр был проведен по адресу (местоположению): _____________________
___________________________________________________________________
      (указывается адрес (местоположение) места осуществления
     контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных
     объектов контроля, в отношении которых был проведен досмотр)

Досмотр проведен с участием: _______________________________________
__________________________________________________________________
      (сведения об участниках досмотра: Ф.И.О. (при наличии),
               должность и иные необходимые данные)

В ходе проведения досмотра установлено следующее: ____________________
___________________________________________________________________
      (описание хода проведения досмотра, применения средств
     технических измерений, а также фиксации данных, полученных
                 в результате проведения досмотра)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Сведения о применении средств технических измерений и фиксации: ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Сведения о заявлениях и дополнениях, поступивших от участников досмотра:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Участники досмотра с протоколом ознакомлены путем
__________________________________________________________________
                   (указать способ ознакомления)
Подписи участников:
__________________________ (__________________)
__________________________ (__________________)

Подпись должностного лица, осуществившего досмотр _______________

Приложение 9
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

__________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
г. Сургут	"____" ____________20___г.	
__________________________________________________________________
(место составления протокола)

Начато: _____ час. ____ мин.
Окончено: _____ час. ____ мин.

Протокол опроса

Опрос проведен в соответствии с решением _____________________________
__________________________________________________________________
    (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного
    лица органа муниципального контроля о проведении контрольного
         (надзорного) мероприятия, учетный номер контрольного
         (надзорного)мероприятия в едином реестре контрольного
                        (надзорного) мероприятия)

Опрос проведен в рамках: ____________________________________________
__________________________________________________________________
       (указывается наименование вида муниципального контроля)

Опрос проведен: ____________________________________________________
___________________________________________________________________
       (должность, Ф.И.О. (при наличии) должностного лица органа
                         муниципального контроля)

Контролируемые лица: _______________________________________________
___________________________________________________________________
    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
        или наименование организации, их индивидуальные номера
          налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов,
     представительств, обособленных структурных подразделений),
      ответственных за соответствие обязательным требованиям
      объекта контроля, в отношении которого проводится опрос)

Опрос проведен в отношении: _________________________________________
___________________________________________________________________
          (указывается объект контроля, в отношении которого
                         проведен опрос)

Опрос был проведен по адресу (местоположению): _______________________
___________________________________________________________________
        (указывается адрес (местоположение) места осуществления
      контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных
     объектов контроля, в отношении которых был проведен опрос)
Русским языком владею свободно, в переводчике не нуждаюсь. Кроме того, мне разъяснено положение ст. 51 Конституции РФ, в соответствии с которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, супруга и близких родственников.
____________________ (подпись)
Права, предусмотренные статьями 25.1, 25.2, 25.6 КоАП РФ, мне разъяснены, и я предупрежден (на) об административной ответственности за дачу заведомо ложных показаний в соответствии со ст. 17.9 КоАП РФ.
____________________ (подпись)
По существу, заданных мне вопросов могу пояснить следующее:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Сведения о заявлениях и дополнениях, поступивших от участников опроса:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Участники опроса с протоколом ознакомлены путем
__________________________________________________________________
                         (указать способ ознакомления)
Подписи участников:
__________________________ (__________________)
__________________________ (__________________)

Подпись должностного лица, осуществившего опрос ________________

Приложение 10
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

____________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)

г. Сургут	"___" _____________ 20__ г.	
	(дата составления акта)	
	_________________________
(время составления акта)	

Акт о невозможности проведения проверки

N __________

При проведении _____________________________________________________
               (указывается контрольное (надзорное) мероприятие,
                 плановой/внеплановой/плановой дистанционной/
                        внеплановой дистанционной)

Контролируемые лица: _______________________________________________
___________________________________________________________________
     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
     или наименование организации, их индивидуальные номера
     налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов,
       представительств, обособленных структурных подразделений),
       ответственных за соответствие обязательным требованиям
      объекта контроля, в отношении которого проводится проверка)
в отношении ________________________________________________________
___________________________________________________________________
         (указывается объект контроля, в отношении которого
                           проведена проверка)

по адресу (местоположению): _________________________________________
___________________________________________________________________
        (указывается адрес (местоположение) места осуществления
     контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных
   объектов контроля, в отношении которых была проведена проверка)

на основании: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
    (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного
     лица органа муниципального контроля о проведении контрольного
         (надзорного) мероприятия, учетный номер контрольного
       (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольного
                       (надзорного) мероприятия)
уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном Федеральным законом от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" должностными лицами, уполномоченными на проведение проверки:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (должность, Ф.И.О. (при наличии) должностного лица органа
                           муниципального контроля)
было установлено, что проведение проверки невозможно ввиду:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
        (отсутствие контролируемого лица, его уполномоченного
         представителя, руководителя или иного должностного лица
    контролируемого лица, фактическое неосуществление деятельности
           контролируемым лицом, иные действия (бездействие)
       контролируемого лица, его уполномоченного представителя,
     руководителя или иного должностного лица контролируемого лица)
Должностные лица, проводящие проверку:
__________________________________________    _______________________
    (Ф.И.О. (при наличии) должностного лица)     (подпись, дата)
__________________________________________   ________________________
    (Ф.И.О. (при наличии) должностного лица)     (подпись, дата)

Руководитель, должностное лицо
(уполномоченный представитель)
контролируемого лица
             ____________________________________ ________________
              (Ф.И.О. (при наличии), должность)    (подпись, дата)

Лица, свидетельствующие фактические обстоятельства:

1. ____________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии), паспортные данные, адрес)
_______________________________________________
_______________________________________________           ______________
                                                   (подпись, дата)

2. ____________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии), паспортные данные, адрес)
______________________________________________
______________________________________________           _______________
                                                  (подпись, дата)

Приложение 11
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

N
п/п	Дата
выдачи предписания	Сведения о лице, которому выдано предписание	Основание
выдачи предписания	Дата
и номер
решения
о проведении
мероприятия
по
контролю	Сроки исполнения предписания	Ответственное за исполнение предписания должностное лицо
управления	Фактический срок
исполнения предписания	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Приложение 12
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

N
п/п	Дата	Время начала и окончания	Сведения
о лице,
которому оказано консультирование	Сведения
о должностном лице,
осуществившем консультирование	Способ предоставления консультирования	По какому вопросу обращение	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Приложение 13
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

Начат: "___" ______________ 20__ г.
Окончен: "___" ____________20___г.
На ______________ листах

N
п/п	Полное
наименование
юридического лица, фамилия, имя
и отчество
(при наличии)
индивидуального предпринимателя,
деятельности
и (или) производственным объектам которых присвоена категория риска	ОГРН, ИНН	Наименование объекта	Местонахождение, адрес
объекта	Дата и номер
решения
о присвоении
объекту муниципального контроля категории риска,
указание
на категорию риска, а также сведения,
на основании
которых было
принято решение
об отнесении объекта муниципального
контроля к категории риска	
1	2	3	4	5	6	

Информация об изменениях:
Постановление дополнено приложением 14 с 24 октября 2021 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 15 октября 2021 г. N 8906
Приложение 14
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

г. Сургут

	"___" ____________ 20 __ года
часов                 мин
(время составления)	

Предписание
об устранении нарушений
N

На основании______________________________________________________________
                                (наименование, номер и дата документа)
я, ________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, номер и дата выдачи служебного удостоверения)

Предписываю:
Кому: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    (наименование контролируемого лица, фамилия, имя, отчество (при наличии))

N
п/п	Содержание пунктов
предписания	Срок
исполнения	Основания предписания	
1				

Предписание может быть обжаловано в установленном законом порядке. Обжалование не приостанавливает исполнение настоящего предписания.
Информацию о выполнении пунктов настоящего предписания необходимо направить в контрольное управление Администрации города не позднее пяти рабочих дней по истечении срока выполнения соответствующих пунктов предписания.
В случае невыполнения настоящего предписания Вы будете привлечены к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Муниципальный жилищный инспектор	_________________________
(дата, подпись)	__________________________
(Ф.И.О. (при наличии)	

Предписание получил(а)	__________________
(должность)	___________________
(дата, подпись)	____________________
(Ф.И.О. (при наличии)	

Запись об отказе ознакомления с предписанием об устранении нарушений
________________________________________________________________________
   (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)

Информация об изменениях:
Постановление дополнено приложением 15 с 24 октября 2021 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 15 октября 2021 г. N 8906
Приложение 15
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

Журнал 
учета выданных предостережений

N
п/п	Фамилия, имя,
отчество
(при наличии) должностного лица, выдавшего предостережение	Дата
издания предостережения	Информация
о лице, которому адресовано
предостережение
(фамилия, имя,
отчество
(при наличии) гражданина
или наименование организации,
их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес
организации
(ее филиалов, представительств, обособленных структурных
подразделений), ответственных
за соответствие обязательным
требованиям
объекта контроля	Суть
указанных
в предостережении предложений
о принятии
мер по обеспечению
соблюдения обязательных требований	Срок
исполнения	Результат	

Информация об изменениях:
Постановление дополнено приложением 16 с 24 октября 2021 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 15 октября 2021 г. N 8906
Приложение 16
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

Оформляется на бланке
контрольного управления
Администрации города

от "___" ___________ 20__ г.
(дата составления требования)

______________________________________________________________________
                              (место составления требования)

Требование о предоставлении документов

1. Вид муниципального контроля:
______________________________________________________________________
                    (наименование вида муниципального контроля)
2. Контролируемые лица:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проводится контрольное действие)
3. Необходимо представить в срок до "_____" ____________ 20 ___ г.:
1)
2)
______________________________________________________________________
(указываются исчерпывающий перечень необходимых и (или) имеющих значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований документов и (или) их копий, в том числе материалов фотосъемки, аудио- и видеозаписи, информационных баз, банков данных, а также носителей информации)
4. Истребуемые документы необходимо направить в орган муниципального контроля в форме электронного документа в порядке, предусмотренном статьей 21 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" /представить на бумажном носителе (указать нужное).

Документы могут быть представлены в орган муниципального контроля на бумажном носителе контролируемым лицом лично или через представителя либо направлены по почте заказным письмом. На бумажном носителе представляются подлинники документов либо заверенные контролируемым лицом копии. Тиражирование копий документов на бумажном носителе и их доставка в орган муниципального контроля осуществляются за счет контролируемого лица. По завершении контрольного мероприятия подлинники документов будут возвращены контролируемому лицу.

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя группы инспекторов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)	 	 	
 	 	(подпись)	

Требование о предоставлении документов получил

(подпись)		(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица)